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Santé et assurance maladie en Tunisie : les enjeux de la réforme
de 2004
Safa Ismaïl1 et Nejia Zaouali2
1Département des Méthodes quantitatives, Faculté des Sciences économiques et de gestion, Sousse (Tunisie). 2Faculté des Sciences économiques et de
gestion, Sidi Messaoud, Mahdia (Tunisie) (Correspondance à adresser à : safa_ismail@yahoo.fr).
Résumé
Contexte : En 2004, la Tunisie a instauré une réforme de l'assurance maladie pour remédier à plusieurs problèmes
liés à l'iniquité frappante, à l'insuffisance de la couverture maladie et à la croissance exponentielle des coûts de santé
et des dépenses directes des ménages.
Objectifs : Le présent article visait à fournir une vision critique et une évaluation qualitative de la réforme de
l'assurance maladie mise en œuvre en Tunisie depuis 2004.
Méthodes : À l'aide de plusieurs sources d'information telles que la CNAM et l'INS, nous avons identifié les
problèmes importants du système de l'assurance maladie, les objectifs tracés par la réforme en relation avec ces
problèmes, la concrétisation des mesures prises et le niveau de réalisation desdits objectifs.
Résultats : Dix-sept pour cent (17 %) de la population reste sans couverture sanitaire. En 2015, les dépenses directes
des ménages tunisiens étaient de 39,8 % ce qui ne permettait pas d'éviter les dépenses catastrophiques. Presque toutes
ces dépenses directes (91 %) étaient dédiées aux services de soins de santé au secteur privé. La couverture pour la
lutte contre les maladies chroniques reste insuffisante. La contribution des régimes complémentaires aux dépenses
de santé est estimée à 3,3 %. Les inégalités dans l'accès aux soins persistent en raison de la fragmentation de la
couverture sanitaire.
Conclusion : En général, les mesures prises par la réforme de l'assurance maladie ne semblent pas être efficaces pour
atteindre ses objectifs. Les dépenses directes des ménages restent élevées. Pour une meilleure protection sociale de
santé, les responsables de l'élaboration des politiques devraient reconcevoir la couverture sanitaire, promouvoir le
secteur de santé public et garantir l'accès aux médicaments notamment pour les maladies chroniques.
Mots clés : Tunisie, santé, assurance maladie, réforme, soins.
Citation : Safa Ismaïl ; Nejia Zaouali. Santé et assurance en Tunisie : les enjeux de la réforme de 2004. East Mediterr Health J. 2022;28(6):444–453.
https://doi.org/10.26719/emhj.22.040
Reçu : 18/01/21 ; accepté : 01/03/22
© Organisation mondiale de la Santé (OMS) 2022. Accès libre. Certains droits réservés. Ce document est disponible sous la licence CC BY-NC-SA 3.0
IGO. (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo)
Introduction
La mise en place d'une assurance maladie bien conçue
est fondamentale pour l'accès aux soins et donc pour
le bien-être de la population. Dans la plupart des pays
occidentaux, l'assurance maladie est pour une large
part prise en charge ou organisée par l'État, ce qui
constitue un devoir de ce dernier selon la Déclaration
universelle des droits de l'homme de 1948.
La Tunisie à cet égard occupe une place avancée
par rapport à ses voisins du Maghreb tels que l'Algérie
et à plusieurs pays de la Région de la Méditerranée
orientale de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS)
tels que l'Égypte, la République islamique d'Iran, la
Jordanie, et le Maroc (
1-5). Depuis 1951, tous les
fonctionnaires du secteur public tunisien sont couverts
par une assurance maladie. Cette avancée est liée
notamment aux différents plans de développement
réalisés par la Tunisie depuis l'indépendance et qui ont
touché l'offre et la couverture de soins. Cette dernière
a connu, grâce au sixième Plan de développement
économique et social 1982-1986, une extension à
d'autres catégories socioprofessionnelles ainsi que
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l'instauration d'un système de sécurité sociale et de
retraite et plusieurs programmes d'aide sanitaire.
Ces programmes ont offert une assistance médicale
gratuite ou partielle pour les plus pauvres et pour
d'autres catégories socio-économiques et ont contribué
ainsi à une meilleure couverture sanitaire qui a atteint
près de 83 % de la population tunisienne en 2015 (6).
et
socio-économiques
Néanmoins, ce système de santé souffre encore
de plusieurs problèmes, notamment une
inégalité
remarquable en matière d'accès aux soins liée à des
disparités
géographiques
croissantes. Ainsi, une réforme du système d'assurance
maladie a été instituée par la loi n° 2004-71 du
2 août 2004, entrée en vigueur en juillet 2007. Même
si d'énormes efforts, financiers et organisationnels,
ont été déployés pour la réalisation de cette réforme
ambitieuse,
jusqu'à présent aucun travail n'a été
effectué pour étudier le niveau de réussite de la
réforme par rapport à la réalisation de l'essentiel de ses
objectifs qui se résument dans la baisse des dépenses
directes,
l'unification des régimes obligatoires et
l'amélioration de la qualité des services publics.
Report EMHJ – Vol. 28 No. 6 – 2022
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Le présent article expose les motivations de la
réforme de 2004 en mettant l'accent sur ses objectifs.
Il essaie dans ce contexte d'évaluer le degré de leur
réalisation à l'aide des mesures mises en œuvre.
Financement de la santé en Tunisie et
motivations de la réforme
La Tunisie a opté depuis son indépendance pour une
politique de santé pour tous. La Constitution de 2014
comporte aussi des engagements en faveur de la santé
et de la couverture sanitaire universelle en tant que
droits des citoyens. Afin d'améliorer la performance
de son système de santé, la Tunisie a réalisé plusieurs
programmes en matière de santé. Elle a occupé en
conséquence la 52e place selon un rapport de l'OMS
publié en 2000.
Au début des années 2000, le système d'assurance
maladie tunisien se caractérisait par une multitude
de programmes de couverture santé qui différaient
selon
la catégorie
socioprofessionnelle de l'affilié. On peut distinguer
principalement trois régimes :
la caisse d'affiliation et selon


les régimes de sécurité sociale : ce sont des régimes
gérés par les deux caisses de sécurité sociale,
la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS)
qui couvre les travailleurs dans le secteur privé,
les travailleurs indépendants, les Tunisiens qui
travaillent à l'étranger, etc., et la
Caisse Nationale
de Retraite et de Prévoyance Sociale (CNRPS) qui
prend en charge l'ensemble des travailleurs dans le
secteur public ;
l'assistance médicale gratuite (AMG) qui couvre
les groupes pauvres et pro-pauvres et comporte
deux formules : la gratuité des soins destinée aux
ménages les plus pauvres et les tarifs réduits (avec
ticket modérateur) destinés aux familles aux
revenus annuels particulièrement limités sur la
base du taux de salaire minimum ;

infime partie de
l'assurance maladie privée qui offre une couverture
complémentaire à une
la
population.
La multiplicité et l'hétérogénéité des régimes gérés
par des caisses différentes ont créé un accroissement
de l'inégalité au niveau de l'accès aux soins. De plus,
l'absence de coordination et d'harmonisation entre
ces caisses a engendré des coûts excessifs, mettant ce
système dans une impasse financière. Le financement
de la santé basé sur les dépenses directes des ménages
est alarmant (42,9 % en 2005) (
7). Quand elles sont
élevées, ces dépenses directes peuvent constituer
pour certaines catégories socio-économiques une
barrière à l'accès à la consommation de soins ; donc
les dépenses directes élevées viennent accentuer
l'inégalité d'accès (
8). L'une des raisons principales
de ce taux élevé de dépenses directes des ménages
est leur recours au secteur privé de la santé qui est
devenu plus attrayant que le secteur public, bien qu'il
soit plus cher et non couvert, en raison de la meilleure
qualité des services fournis. Cependant, l'efficacité et
la qualité des services publics ont beaucoup baissé à
cause de la congestion et du manque de personnel,
de médicaments et d'équipements. Ce problème a
touché surtout les ménages qui souffrent de maladies
chroniques et qui nécessitent une forte consommation
de soins dont la couverture est partielle. Ces dépenses
directes peuvent faire supporter à tous ces ménages
une charge financière qui peut les conduire au risque
de dépenses catastrophiques, voire d'appauvrissement.
L'amélioration de la couverture assurantielle était
alors l'un des objectifs principaux de la réforme de
2004 qui a souhaité réduire les dépenses directes des
ménages et permettre à ces derniers de recourir aux
soins sans contrainte financière. Cette réforme vise
à faire baisser les dépenses directes des ménages à
travers l'extension de l'assurance aux prestataires de
soins privés d'une part, et à travers l'amélioration de
la couverture pour les maladies chroniques d'autre
part. Elle vise aussi à unifier les régimes obligatoires
et garantir une couverture suffisante dans un but
d'équité ainsi qu'à améliorer la qualité des soins tout
en maîtrisant les dépenses de santé galopantes.
les
les tarifs réduits
Aujourd'hui, il existe deux principaux dispositifs
la caisse nationale d'assurance
:
de mutualisation
les salariés
maladie (CNAM) obligatoire couvrant
régimes d'assistance
du secteur
formel, et
médicale gratuite (AMG) couvrant
les populations
vulnérables (
9). La couverture CNAM a trois options :
la filière publique (54 % des assurés sociaux de la
CNAM en 2015), la filière privée (18,5 % des assurés en
2015) et le système de remboursement de frais (21 %
des assurés en 2015) (
10). L'AMG garde sa même
structure : la gratuité des soins (2,1 % de la population
(
6).
totale en 2015) et
L'assurance maladie privée couvre une faible part de la
population (
8). Environ 17 % des ménages ne sont pas
couverts et sont poussés à des dépenses directes pour
acheter des services de santé auprès de prestataires
publics et privés. Un système de rémunération à
l'acte est appliqué dans les établissements publics
et les paiements dans les établissements privés se
font selon
l'option choisie. La rémunération des
médecins du secteur privé est basée sur un système
de rémunération à l'acte et un paiement forfaitaire
pour 24 maladies chroniques. Afin de simplifier la
présentation du système tunisien d'assurance maladie
récapitulative
post-réforme,
a été conçue. Elle montre
les modes d'accès et
les trois filières du régime
de financement pour
obligatoire (Figure 1).
représentation
(3,6 %)
une
Méthodologie
Au début des années 2000, le système d'assurance
maladie souffrait de plusieurs problèmes. La situation a
nécessité une réforme qui a été instituée en 2004 et qui a
tracé des objectifs bien définis, dont la finalité principale
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Report EMHJ – Vol. 28 No. 6 – 2022
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Figure 1 Structure actuelle du système d'assurance maladie de base
Offre de soins
Maladies ordinaires
Structures publiques
Structures privées
Ticket modérateur
plafonné
Avance de frais
+ plafond
Tiers payant
+ plafond
Filière publique
Système de
remboursement
Filière privée
Filières d'assurance
Maladies chroniques
Prise en charge intégrale (hors plafond)
était de réduire les inégalités socio-économiques et
régionales d'accès aux soins. Pour atteindre ces objectifs,
différentes mesures ont été mises en œuvre.
Le présent article vise à évaluer le niveau de réussite
de la réforme par rapport à la réalisation de ses objectifs
principaux résumés par la baisse des dépenses directes,
l'unification des régimes obligatoires et l'amélioration de
la qualité des services publics.
On a identifié cinq problèmes du système antérieur à
la réforme : la multiplicité et l'hétérogénéité des régimes
d'assurance maladie, et l'iniquité accrue au niveau de
l'accès aux soins ; l'exclusion de l'offre de soins privée du
champ de couverture de l'assurance maladie alors que la
demande pour ce secteur est croissante ; l'insuffisance
au niveau de la prise en charge et de la couverture des
maladies chroniques et/ou graves ; l'évolution rapide
des coûts de santé supportée en grande partie par les
ménages (dépenses directes élevées) et l'engagement
insuffisant des caisses de sécurité sociale et des assurances
privées ; et l'inefficience de l'offre de prestations de soins
de qualité insuffisante. Ensuite, on a présenté et défini
les solutions tracées par la réforme de 2004. Enfin, on
a évalué le niveau de réalisation des objectifs tracés
par cette réforme. Cette évaluation s'est basée sur une
comparaison traçant l'évolution et le changement acquis
chez les ménages et au sein du système de santé lui-
même entre les périodes pré-réforme et post-réforme. Les
résultats atteints après la réforme sont analysés à l'aide
de chiffres clés issus des bases de données et de rapports
officiels, tels que ceux de l'OMS (2019), de la Banque
446
mondiale (2020), de la CNAM (2015), de l'Institut National
de la Statistique (2015), et des comptes nationaux de la
santé (2012-2013). Tout a été récapitulé dans un tableau
structuré afin de faciliter la compréhension et l'analyse
des effets et des limites de chaque mesure prise. Le
jugement sur le niveau d'efficacité de ces mesures dépend
des attentes de la réforme et des indicateurs de référence
internationaux.
Évaluation de l'application concrète de la
réforme de 2004
réforme a essayé de
Cette
résoudre plusieurs
problèmes et insuffisances qu'a connus le système
de santé tunisien, et particulièrement ceux liés à
l'assurance maladie. Dans le tableau 1, on essaie
d'évaluer le niveau de réalisation des objectifs tracés
par la réforme et d'analyser l'efficacité des décisions
prises par rapport à la garantie d'un bon accès aux
soins pour tous.
Discussion
La réforme tunisienne de 2004 a été réalisée pour
réduire les inégalités socio-économiques et régionales
d'accès aux soins. Ces inégalités avaient trois sources
principales : les dépenses directes élevées des ménages,
les régimes d'assurance santé multiples et hétérogènes
et les services publics de santé dégradés.
Afin de
les dépenses directes des
ménages, trois mesures ont été engagées : extension
réduire
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